頭條楓林網整理 | 周亦川
來源 | 搜狐健康
美國心臟病學會/美國心臟協會( ACC / AHA )與其他9個組織於2017年11月釋出了關於預防、檢測、評估和管理成年人高血壓的新指南，包括新的血壓治療閾值和目標。在2014年釋出的美國指南通過為幾個高風險亞組(包括年齡≥60歲的患者，以及糖尿病或腎病患者)推薦放鬆的治療目標而引起了一些爭議。相反，新的ACC / AHA指南為高血壓管理提供了單一的、更密集的血壓目標，不管年齡或合併症。總的來說，這些新指南與2017年加拿大高血壓指南更為一致，並共享相似的關鍵資訊，因為兩組指南都來自相同的臨床證據。然而，ACC / AHA與加拿大高血壓病指南之間的一些差異值得進一步探討。
一、高血壓的診斷。
在ACC / AHA指南中，高血壓診斷被設定為高於130 / 80毫米汞柱，而加拿大高血壓協會和其他國際指南中設定為140 / 90 毫米汞柱。然而，在130—139 / 80—89 毫米汞柱(根據新的ACC / AHA指南的第一階段高血壓)中的大多數人將具有低心血管風險，並且這兩個指南都鼓勵低風險患者的做出健康行為改變。
儘管研究表明，與最佳讀數相比血壓為130—139 / 80—89毫米汞柱的患者心血管風險增加了一倍，但10年心血管風險的絕對增加相對較小。在最近對74項試驗(共有306 273名參與者)的薈萃分析中，僅當基線收縮壓大於140 毫米汞柱時，初級預防的5個血壓降低與心血管疾病風險和死亡率的降低相關。
當收縮壓低於140毫米汞柱閾值時，降低血壓的益處僅在較高風險的二級預防參與者(即冠心病患者非致命主要心血管事件的風險降低)中出現。加拿大高血壓協會和ACC / AHA指南均建議，這部分患者在130—139 / 80—89毫米汞柱血壓範圍內開始藥物治療，這與高風險患者的有力證據一致。
根據新的ACC / AHA指南，估計美國成年人的高血壓患病率將增加13.7 % (即3100萬美國人)，使美國成年人口中的高血壓患者總數達到45.6 %。這種影響在45歲以下的人群和婦女中最為顯著。將這種低風險人群標記為高血壓的效果尚不清楚，這種大規模重新分類對健康保險或健康行為改變的影響也尚不清楚。
二，開始抗高血壓藥物治療的閾值。
ACC / AHA指南建議，在10年期動脈粥樣硬化心血管疾病風險評分為10 %或更高的臨床心血管疾病的受試者中，以130 / 80毫米汞柱的閾值開始藥物治療，而對於低心血管風險( 10年期動脈粥樣硬化心血管疾病風險低於10 % )的受試者做二次卒中預防。在ACC / AHA指南中，10年期動脈粥樣硬化心血管疾病風險評分對高風險個體進行分類的截止值10 %，與加拿大高血壓協會採用的SPRINT試驗(收縮壓干預試驗)中最初的15 % framinghm風險評分(相當於6 % – 7 % )有很大不同。這兩個指南都建議對高風險個體或二級預防進行早期治療。
雖然有強有力的證據支援，在140 / 90毫米汞柱的閾值下中等風險人群開始治療的益處，但對於低風險患者，證據不太清楚，兩個指南的建議也不同。具體而言，ACC / AHA指南建議，即使在低風險的高BP患者中也以140 / 90 毫米汞柱的閾值開始藥物治療，而加拿大高血壓協會建議以160 / 100 毫米汞柱的閾值開始治療。160 / 100毫米汞柱的閾值來自高血壓臨床試驗的血壓進入標準。然而，當血壓小於160 / 100 毫米汞柱時，缺乏臨床試驗證據來支援，藥物干預在降低低風險成人（無心血管危險因素和無靶器官損害）的心血管死亡率和發病率方面的益處。因此，這些患者需要承受的治療成本和治療副作用的風險可能沒有很好的理由。加拿大高血壓協會將繼續建議採取有針對性的、基於風險的增量治療方法。
第三，降壓的目標。
ACC / AHA指南建議，所有受試者的統一血壓治療目標為小於130 / 80毫米汞柱，而不管心血管風險如何。然而，加拿大高血壓協會繼續建議大多數人的血壓目標為小於 140 / 90毫米汞柱，糖尿病患者( 小於 130 / 80毫米汞柱)或心血管風險增加(收縮壓小於120毫米汞柱)的50歲以上患者的血壓目標較低。最近的薈萃分析也支援這一較低的目標，表明強化血壓的控制可提供更大的心血管益處。
對123項試驗( n = 613 815名受試者)的薈萃分析表明，收縮壓降低與心血管風險降低之間存在強有力的線性關係，因此，對於收縮壓每降低10 毫米汞柱，可注意到重大心血管疾病事件風險顯著降低20 %。在最近對42項試驗( n = 144 220名患者)進行的薈萃分析中，還發現平均收縮壓與心血管疾病風險和死亡率之間存線上性關聯，與較高收縮壓相比，120—124 毫米汞柱的風險最低；實際上，平均收縮壓為120—124毫米汞柱與平均收縮壓為130—134毫米汞柱的受試者相比，其主要心血管疾病的危險率為0.71。必須承認，這些薈萃分析不包括低風險患者，因此，加拿大高血壓協會沒有將這一證據外推至低風險患者。
雖然2017年ACC / AHA高血壓治療目標( 小於 130 / 80 毫米汞柱)似乎在一定程度上受到SPRINT試驗的影響，但這一目標似乎已被調整，以適應臨床實踐中非自動裝置，這種裝置往往高估血壓讀數。在加拿大高血壓協會，我們繼續提倡使用自動血壓裝置和SPRINT指定的120毫米汞柱目標來提高高危患者血壓讀數的準確性。預計新的ACC / AHA單一血壓目標的影響將是非常重大的。儘管美國成年人推薦抗高血壓藥物的比例預計僅略有增加，但另外14.4 % (即790萬美國人)的藥理學治療患者將被認為高於血壓目標，因此需要加強治療。
第四，藥物治療起始的選擇。
ACC / AHA建議在血壓高於2期高血壓( 140 / 90 毫米汞柱)目標值20 / 10毫米汞柱時，使用單一療法作為治療開始的第一線，並開始使用2種一線抗高血壓藥物。然而，試驗資料表明，血壓降低更有效，心血管事件的風險顯著降低，這迫使加拿大高血壓公司也推薦單藥組合作為一線治療。
在加拿大高血壓協會，我們歡迎2017年ACC / AHA關於使用適當技術測量血壓的建議。我們同樣推薦使用經驗證的裝置診斷和監測血壓的標準化方法，而聽診方法則不太可取。此外，根據加拿大高血壓協會的規定，新的ACC / AHA指南大力鼓勵在高血壓診斷和監測中使用家庭測量，這為標準化醫院血壓測量提供了補充資訊，特別有助於排除白大褂效應和檢測隱性高血壓。儘管如此，ACC / AHA為醫院、家庭血壓監測和動態血壓監測提供的等效值需要謹慎使用，因為幾乎沒有關於等效血壓水平的具體證據。
加拿大高血壓協會強烈同意ACC / AHA的意見，即心血管風險評估應成為高血壓評估的常規部分，促進最佳健康行為是高血壓預防和治療的基礎。最後，我們還分享了這樣的資訊，即高心血管風險的成年人應在收縮壓閾值為130毫米汞柱的情況下進行治療，使老年人受益。
總的來說，加拿大高血壓協會讚許ACC / AHA所做的努力，這些新的美國指南傳達了一個明確的資訊，即降低血壓對患有高血壓的成年人的重要性。本文概述的差異可能是指南制定過程中的不同理念根本的結果。在制定指南時，可在可用性和有效性之間進行權衡，因為臨床試驗人群可能與現實世界中的臨床人群有很大差異。我們各自的指導委員會以略有不同的方式平衡了這些相互競爭的優先事項。
美國家庭醫師學會並不認可修改
有意思的是，美國醫師學會和美國家庭醫師學會( AAFP )為60歲及以上的成年人提供深思熟慮和平衡的指導，其中包括這些試驗的結果。他們拒絕認可ACC / AHA準則，並繼續認可2014年的證據基礎，即140/90mmHg。
發言人指出：ACC / AHA建議對新定義為高血壓患者定期隨訪，制定生活方式措施。使用藥物療法，加強藥物治療——僅生活方式改變的建議適用於年齡小於65歲且10年心血管疾病風險小於10 %的成年人。然而，當這些病人在三到六個月內返回進行隨訪時，該如何處理的指導方針是模糊的。這種行為的調整讓患者在12至24個月收縮壓平均下降約2mm Hg。當然，最簡單的方法將是跳躍到藥物治療，而不是讓這種“疾病”不受控制。
美國家庭醫師學會認為，利用現有試驗資料的結果，將血壓在130 / 80毫米汞柱以上的所有人都貼上未控制高血壓的標籤，這是一種過分的做法，特別是根據最新的常規血壓測量結果貼標籤。如果這種改變得到廣泛接受和執行，特別是如果採用符合這一定義的治療措施，將會帶來很大的損害。
測量不良、過度預測和任意治療的後果所帶來的危害可以很容易地抵消在高風險人群試驗中發現的CVD事件的少量減少。超過90 %的血壓目標降低的SPRINT試驗參與者已經接受治療；在這個新的閾值下開始藥物治療的資料很少。值得注意的是，在干預組和對照組中，嚴重不良事件發生率分別為38.3 %和37.1 %；干預組低血壓、暈厥、電解質異常、急性腎損傷和急性腎功能衰竭的發生率顯著升高。
然而，儘管新的ACC / AHA指南比以前的美國指南有所改進，但它們可能導致數百萬低風險成年人被貼上高血壓的標籤，並在缺乏明確的獲益證據的情況下，成為藥物強化的目標。我們預計，由於這些新的指導方針，在高血壓流行病學、醫療保健服務使用和臨床結果方面可能發生的變化。在加拿大高血壓協會，通過嚴格的流程，我們繼續根據強有力的證據為高血壓患者提供最佳護理和臨床益處。
資料來源
http://hyper.ahajournals.org/content/71/6/976